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第7章 医疗保险理赔审核员
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    在角色米勒旁边,多出了一个空位,空位上有一道模糊的人影,下方缓缓转动著一颗骰子。
    【当前可抽取角色:1】
    江夜移动滑鼠,放在骰子上。
    如果运气爆棚,直接抽取到医生之类的职业,那米勒的病情就能轻鬆解决。
    “抽。”滑鼠点下,骰子迅速转动。
    几张模糊的人影轮廓闪过:唱跳rapper、女护士、穿工装的维修工、戴兜帽的青年……
    骰子转动速度逐渐变慢。
    咔,画面定格。
    【角色抽取成功】
    一道身影从虚影中走出。
    深色西装,浅蓝衬衫,领带系得一丝不苟,手里拿著一叠文件,文件上密密麻麻印著帐单编號与诊断代码。
    【抽取到角色:艾登·布莱克】
    【任务目標:恢復艾登·布莱克的精神值,每恢復一点,获得一千元奖励】
    一道角色面板出现在眼前。
    姓名:艾登·布莱克
    性別:男
    职业:医疗保险理赔审核员
    力量:8/9
    体质:9/10
    敏捷:9/10
    精神:2/12
    (普通人平均水平8-12)
    血量:80/100
    技能:条款话术(精通、10%)
    状態:焦虑、挣扎、不安、睡眠不足、內心煎熬,酗酒。
    警告:艾登·布莱克的精神极其低下,由於巨大的压力以及心理上的不安,精神值將会每天降低一点,降低到零即为崩溃,將被斩杀。请將艾登·布莱克的精神提升,规避斩杀线。
    看著信息面板,江夜喝了口水。
    这角色的开局相比流浪汉米勒,要好上不少。至少吃得起饭,有房子住,虽比不上大富大贵的富人,但也算得上一个小中產阶级了。
    就是……精神方面出了点问题。
    而自己要做的,就是解决这个角色的精神问题,顺便借著这个角色,给米勒弄点药。
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    西雅图,bellevue商务区,cigna
    玻璃幕墙在阴沉的天色下泛著冷光,大楼高高耸立,直入云霄。
    大堂挑高两层,拋光大理石地面几乎能映出人影,前台背景墙上是银色金属字母拼成的公司標识:cigna。
    电梯直达18层。
    理赔审核部门。
    开放式办公区被灰白色隔板分割得整齐划一,落地窗外能看到远处的湖面和连绵的城市天际线。每个工位两块曲面屏,系统界面乾净利落,数据条在屏幕上静静跳动。
    墙上的电子屏滚动显示著季度指標:
    【成本控制达標率:87%】
    【目標:92%】
    艾登·布莱克坐在自己的工位上,仔细查看著一份肺部感染住院治疗的理赔申请。
    病例记录齐全,诊断明確,抗生素使用合理。
    从医学角度看,没有问题。
    他把光標移到条款说明栏,慢慢往下翻。
    第三页,附加条款,第7.4小项。
    “若患者未先尝试基础用药疗程,则不在优先报销范围內。”
    申请材料里確实没有写明基础疗程失败。
    其实也可以视为急性情况,直接批准。
    但那样做,只会让上司质疑他的能力。
    cigna作为美利坚顶级管理式医疗与健康保险巨头,盈利的主要方式为:利润=保费收入-医疗赔付-运营成本+投资收入-税收。
    其中医疗赔付是非常关键的一环。
    布莱克作为一名医疗保险理赔审核员,他的工作就是在这条等式里,尽一切可能降低医疗赔付。
    每一份住院帐单、每一张药品清单、每一个诊断代码,都要在他这里被拆解、核对、比对条款。是否属於保障范围?是否符合优先报销条件?是否存在可替代治疗路径?是否存在过度医疗的可能?
    坑蒙拐骗也好,夸大隱瞒也罢,只要能降低赔付,他的业绩就能达標。
    他不需要理会病人的死活。
    他所要做的,是为公司省钱。
    系统里有標准流程:
    核对icd诊断代码,匹配保险计划等级,查找免责条款,评估必要性,给出批准、部分批准或拒绝的意见。
    每一次对理赔的处理,都会被记录在后台数据里,形成他的业绩记录。
    批准,成本上升。
    拒绝,成本下降。
    他的心理很清楚,刚刚他所拒绝掉的赔付,其实比较牵强。
    那份病例完全可以被归类为急性加重,直接走优先报销通道。条款本身留有解释空间,只要在备註里写上一句:根据临床判断,系统大概率会放行。
    但他没有那样做。
    他把解释空间压缩成最保守的读法,把模糊地带推向对公司有利的一侧。
    他不是第一次这样干了。
    他心里也清楚这样乾的后果。
    患者及其家属在厚厚的条款面前,不过是个门外汉。他们无法理解那一连串的长句与各种专有名词,因此绝大部分情况下,都只能默默吞下苦果。
    接下来迎接他们的,將会是天价帐单、借钱、分期付款、信用卡、欠款、破產……直到,斩杀!
    亲手斩杀一条生命,对於布莱克来说,並不好过。
    但他別无办法。
    他也有家庭,也有孩子,也有帐单。
    他需要这份工作。
    医疗保险理赔审核员算不上多么高级的工作,但也足以提供一份可观的收入。
    税前年薪八万多美元,加上季度奖金与绩效浮动,运气好时能逼近十万。听起来不错,在简歷上也足够光鲜。
    可这里是美利坚西雅图。
    房贷每月三千多,孩子的託儿费一千五,车贷、保险、水电网费、信用卡最低还款……一项项摊开后,所谓的中產生活就像一张绷得很紧的网,只要其中一根线断掉,整张网都会塌下来。
    他的妻子前年辞职在家照顾孩子,原本计划只休息一年,却一直没找到合適的工作。经济压力全压在他一个人身上。
    部门去年裁掉了一批人,理由是流程自动化升级。
    其实核心原因是那批人没有达到绩效標准,拒赔率太低,成本控制没达標。
    现在的他,拒赔率也偏低,成本控制也不好,若是继续这样下去。下一个被炒的,就是他了。
    电话忽然响起。
    布莱克看了看来电编號,正是刚刚那份肺部感染理赔的案件编號。
    他迟疑了一秒,还是按下接听。
    “您好,这里是理赔审核部门。
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